Gläubiger-Identifikationsnummer:

DE18ZZZ00000173372

Mandatsreferenz:

(wird separat mitgeteilt)

Ich ermächtige die deutsch-italienische gesellschaft e.v. bochum -cicuit-, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der deutsch-italienischen gesellschaft e.v. bochum auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Name und Vorname (Kontoinhaber)

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Kreditinstitut (Name und BIC)

IBAN

Ort, Datum                                                     Unterschrift